Word Lid

Wil je lid worden van Groen, vul dan onderstaand formulier in.
Een individueel lidmaatschap kost 10€, voor een gezinslidmaatschap (vanaf 3 personen) betaal je maximum 30€.

Indien je jonger bent dan 33 jaar, kan je ook gratis lid worden van Jong Groen. Hierdoor betaal je het eerste jaar niets voor je Groen lidmaatschap. Vul hiervoor dit formulier in en kies voor de derde optie bij lidmaatschap. Wij geven je gegevens dan door aan Jong Groen (gratis Groen lidmaatschap tot eind dit jaar)

Persoonlijke info

Voornaam*


Naam*


Straat*


Nummer*


Bus


Gemeente*


Postcode*


Geslacht
- Man Vrouw

Geboortedatum*


E-mail*


Telefoonnummer


Fax


GSM


Lidmaatschap

Individuele formule: 10€

Gezinslidmaatschap: 30€ (vanaf 3 personen op 1 adres)

Ik ben jonger dan 33 en word ook gratis lid van Jong Groen (gratis Groen-lid tot eind van het jaar)

Je kan je lidmaatschap storten op rekeningnummer 001-0983681-80 (IBAN BE47 0010 9836 8180 | BIC GEBABEBB) van Groen, Sgt De Bruynestraat 78-82, 1070 Brussel; met vermelding van je naam en geboortedatum in het veld mededeling.

Wens je meerdere personen uit je gezin lid te maken, vul dan hieronder de namen en geboortedata van de andere gezinsleden in (vanaf 15 jaar):

Verstuur formulier